فرم اهدا عضو
به منظور عضویت در سایت ایران اهدا و دریافت کارت اهدای عضو می توانید فرم زیر را پر نمایید. پر کردن مواردی که همراه با علامت است الزامی است. به منظور دریافت راهنمایی برای پر کردن موارد می توانید ماوس را روی اشکال نگاه دارید.
(تغييرزبان :F۱۲)
 

اطلاعات عضويت

 نامه ای بعد از پر کردن این فرم به پست الکترونیکی شما ارسال می شود، اصولا تمامی مکاتبات اینترنتی ما با شما از طریق این پست الکترونیکی صورت می گیرد، ولی وارد کردن پست الکترونیک اجباری نیست.

پست الكترونيكي:

 شناسه كاربري شما، نامي است كه شما را در سايت به آن مي شناسيم، پس در انتخاب آن دقت كنيد. از يك نام منحصر بفرد به عنوان شناسه كاربري براي ثبت نام استفاده كنيد. نام منحصر بفرد نامی است كه تنها مختص شما بوده و كسي قبلا با آن نام ثبت نام نكرده باشد. يك شناسه كاربري: نبايد با ( _ ) ،( . ) و يا علامت منفي (-) شروع شود، يا پايان يابد. شناسه كاربري شما تنها مي تواند شامل تمام حروف الفبا و اعداد باشد. بعد از ثبت نام با يك شناسه كاربري، امكان تغيير آن براي شما وجود ندارد. مي توانيد از طريق دكمه زير از موجود بودن آن مطمئن شويد.لطفا اين مورد را به انگليسي وارد نماييد.

 شناسه كاربري:

 با استفاده از رمز عبور و شناسه کاربری شما به سیستم دسترسی پیدا می کنید، لذا در حفظ رمز عبور خود بسيار دقت نماييد. همچنین برای اطمینان حاصل نمودن از ورود صحیح رمز عبور، باید دوبار آنرا وارد نمایید. لطفا اين مورد را به انگليسي وارد نماييد.

 رمز عبور:

 تكرار رمز عبور:

 
اطلاعات فردي

 نام کوجک در این گزینه قید می شود، پر کردن این مورد الزامی است و یکی از مواردی است که بر روی کارت قید می شود.

 نام:

 نام خانوادگی در این گزینه قید می شود، پر کردن این مورد الزامی است و یکی از مواردی است که بر روی کارت قید می شود.

 نام خانوادگي

 نام پدر در این گزینه قید می شود، پر کردن این مورد الزامی است و یکی از مواردی است که بر روی کارت قید می شود.

 نام پدر:

مذكرمونث

جنسيت:

 شماره شناسنامه در این گزینه قید می شود، پر کردن این مورد الزامی است و یکی از مواردی است که بر روی کارت قید می شود.

 شماره شناسنامه:

کد ملی:

محل تولد:

روز : ماه : سال :

تاريخ تولد:

ميزان تحصيلات:

شغل:

 
مشخصات تماس

 شماره تلفن تماس در این گزینه قید می شود، پر کردن این مورد الزامی نیست، همچنین برای شهرهای غیر از تهران، کد شهر قید شود.

شماره تلفن:

 لطفاً شهر محل اقامت خود را که همان شهری است که نشانی شما با آن شروع می شود، در این مورد قید کنید. لطفا از نوشتن استان و یا نام دو شهر خودداری کنید.

 شهر:

 کارت اهدا به نشانی که در این گزینه وارد می نمایید ارسال می شود، لطفاً این نشانی را بدون نام استان و شهر وارد نمایید و مواردی چون خیابان، کوچه و پلاک را با استفاده از "-" از هم جدا کنید. همچنین از درج نام خود در آدرس خودداری کنید.

 نشانی:

کد پستی:

*در صورت نداشتن پلاک وارد کردن رنگ و شماره در الزاميست*

 
اطلاعات تكميلي

همه اعضا و نسوج قابل اهداء قلب ریه کبد کلیه ها نسوج

اعضای اهدائی:

نحوه آشنایی با سایت:

علاقمند به دريافت نامه هاي در اين زمينه از جانب سايت ايران اهدا هستم.

 

بازگشت

 

 

  

تمامي حقوق متعلق به سايت iran-ehda.com مي‌باشد، طراحي شده توسط MIM